新乡高泌乳素血症的诊断与治疗

                                                                高泌乳素血症的诊断与治疗
【概述】

　　高泌乳素血症（Hyperpro-lactinemia,HPRL），系指由内外环境因素引起的，以PRL升高（≥25ng/ml）、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。近20几年来，关于PRL的生理生化研究取得巨大的进展，而PRL放免测定、颅脑CT和MRI诊断技术的进步，提高了HPRL的诊断水平，其发生率也有增高趋势。同时抗催乳素药物溴隐亭（Bromocriptine,Parlodel）的问世和经蝶显微手术的开展使HPRL的诊治出现了新局面。
【病因学】

　　正常PRL脉冲性释放及其昼夜节律对乳腺发育、泌乳和卵巢功能起重要调节作用。PRL分泌受下丘脑PRL-RH和PRL-IH双重调节，而在正常排卵月经周期中PRL始终处于CNS下丘脑多巴胺能神经介质和PRL-IH张力性抑制性调节下，一旦这种调节失衡即引起的HPPL。HPRL可为生理性和病理性因素所引起。

　　一、生理性高催乳素血症

　　（一）夜间和睡眠（2～6Am）。
　　（二）晚卵期和黄体期。
　　（三）妊娠期：较非孕期升高≥10倍。
　　（四）哺乳期：受按摩、乳头吸吮引起急性、短期或持续性分泌增多。
　　（五）产褥期：3～4周。
　　（六）低血糖。
　　（七）运动和应激刺激。
　　（八）性交：在性高潮时明显升高。
　　（九）胎儿和新生儿（≥28孕周～产后2～3周）。

　　二、病理性高催乳素血症

　　（一）下丘脑-垂体病变

　　1.肿瘤：
　　非功能性——颅咽管瘤、肉瘤样病（sarcoid）神经胶质细胞瘤。
　　功能性——PRL 腺瘤46％；GH腺瘤22～31％。PRL-GH腺瘤5～7％；ACTH腺瘤&Nelson''s syndrome4～15％。多功能腺瘤10％；未分化瘤19～27％。
　　2.炎症：颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病。
　　3.破坏：损伤、手术、动一静脉畸形、肉芽肿病（Hand-Schüller-Christian''s syndrome）。
　　4.空泡蝶鞍综合征。
　　5.垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫。
　　6.精神创伤和应激。
　　7.帕金森病。

　　（二）原发性和/或继发性甲状腺功能减退症。

　　1.假性甲状旁腺功能减退（Pseudo-parathyroidism）。
　　2.桥本甲状腺炎（Hashimoto''s thyroiditis）。

　　（三）异位PRL分泌综合征：未分化支气管肺癌、肾上腺癌、胚胎癌。

　　（四）肾上腺及肾病：阿狄森氏病、慢性肾功衰竭。

　　（五）多囊卵巢综合征。

　　（六）肝硬化。

　　（七）妇产科手术：人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。

　　（八）局部刺激：乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、手术。

　　（九）医源-药物性因素：

　　1.胰岛素低血糖。
　　2.性激素（雌-孕激素避孕药）。
　　3.合成TSH-RH。
　　4.麻醉药：吗啡、美沙酮、蛋氨酸脑啡肽。
　　5.多巴胺受体阻断剂：Phenothiazones、Haloperidol、Metoclprimide、Domperidone、Pimozide、Sulpiride。
　　6.多巴胺重吸收阻断剂：Nomifensine。
　　7.CNS多巴胺降解剂：Reserpine、amethyl-Dopa。
　　8.多巴胺转化抑制剂：阿肽。
　　9.单胺氧化酶抑制剂。
　　10.二苯氮类衍生物：二苯噁唑氮 类、氨甲酰氮 、因忽顿、丙咪嗪（Imipramine）、阿密替林（Amitriptyline）、苯妥因（phenytoin）安定和氯硝基安定（Clonazepam）。
　　11.组胺和组胺H1、H2、受体拮抗剂：5羟色胺、Amphetamines、Hallucinogens、H1受体拮抗剂（氯苯甲嗪meclizine、吡苄明、Pyribenzamine）、H2受体拮抗剂（甲氰咪呱Cimitidine）。

　　（十）特发性。

【病理改变】

　　一、肿瘤型高泌乳素血症
　　二、产后型高泌乳素血症
　　三、特发型高泌乳素血症
　　四、医源性高泌乳素血症

【临床表现】

　　一、月经失调

原发性闭经4％，继发性闭经89％，月经稀少、过少7％。功血、黄体功能不健23～77％。

　　二、溢乳

　　典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征，在非肿瘤型中为20.84％，肿瘤型中70.58％，单纯溢乳63～83.55％。溢乳为显性或挤压乳房时出现、为水样、为浆液、或为乳汁。乳房多正常，或伴小叶增生或巨乳（macromastia）。

　　三、不孕

　　70.71％原发性抑或继发性。系无排卵，黄体不健或黄素化不破裂卵泡综合征（LUFS）所引起。

【并发症】

　　（一）低雌激素反应：见于长期闭经者，如潮红、心悸、自汗、阴道干涩、性交痛、性欲减退等。

　　（二）视力和视野变化：见于垂体肿瘤累及视神经交叉时，可出现视力减退，头痛、晕眩、偏盲和失明，以及颅神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ功能损害。眼底水肿、渗出。

　　（三）高雄激素反应：中度肥胖、脂溢、痤疮多毛。

　　（四）肢端肥大症：见于PRL-GH腺瘤时，GH升高。

　　（五）粘液性水肿：见于合并甲低时。

　　（六）糖尿病和糖耐量试验异常。

【辅助检查】

　　（一）蝶鞍断层：正常妇女蝶鞍前后径<17mm，深度<13mm、面积<130mm2、容积<1100mm3。若出现如下景象应作CT：①风船状扩大（ballooning）；②双鞍底或重缘（double floors）；③鞍内高/低密度区或不均质；④平皿变形（saucer、like pattern）；⑤鞍上钙化灶（hyperostosis）；⑥前后床突骨质疏松或鞍内空泡样变；⑦骨质破坏（erosion）。

　　（二）电子计算机断层（CT）和核磁共振（MRI）：颅内病灶精确定位和放射测量。

　　（三）造影检查：包括：海棉窦造影（intercavernous sinus venography）、气脑造影（pneumoencephalography）和脑血管造影（vasoencephalography）。

眼科检查　包括视力、视野、眼压、眼底检查，以确定有无颅内肿瘤压迫症象。
【诊断】

　　一、病史

　　重点了解月经史、婚育史、闭经和溢乳出现的始因、诱因、全身疾病及引起HPRL相关药物治疗史。

　　二、查体

全身查体。注意有无肢端肥大、粘液性水肿等症象。妇科检查了解性器和性征有无萎缩和器质性病变。乳房检查注意大小、形态、有无肿块、炎症溢乳（双手轻挤压乳房）。溢出物性状和数量。

　　三、内分泌功能检查

　　（一）垂体功能：FSH、LH降低，LH/FSH比值升高。PRL升高≥25ng/ml。一般认为<100ng/ml多为功能性。≥100mg/ml应注意排除PRL腺瘤。肿瘤越大PRL越高。如肿瘤直径d≤5mm，PRL为171±38ng/ml；d=5～10mm 206±29ng/ml；≥10mm485±158ng/ml。巨大腺瘤出血坏死时PRL可不升高。

　　需指出：目前临床所用PRL放射药箱仅测定小分子PRL（MW25000），而不