郑州反复性早期自然流产在妊娠前如何诊断

     什么是反复性早期自然流产?习惯性流产易使人们误解为流产是注定的、不可避免的，因而目前称为反复性早期自然流产。

　　反复性早期自然流产妊娠前诊断：

　　(一)病史

　　要详细询问夫妇双方的病史，除年龄、月经史、既往史、家族史外，还要记录吸烟喝酒情况及毒物和射线等接触史。按时间顺序描述既往妊娠情况，包括流产发生的时间(即妊娠周数)，流产胚胎有否畸形，是否作过核型分析等。通过病史询问可大概判断引起ERSA的原因，为进一步实验室诊断指明方向。如月经异常表明有内分泌功能异常，有遗传病家族史则遗传因素导致ERSA的可能性大，胚胎畸形多伴为染色体异常所致。

　　(二)体格检查

　　测量身高、体重和血压，注意有否代谢性疾病的体征，有否多毛症及其他高雄激素血症的表现，乳房是否泌乳等。特别注意盆腔检查，双合诊检查子宫和附件情况，确定有否先天畸形，并检查宫颈有否损伤、感染等。

　　(三)实验室检查

　　1.遗传学诊断

　　(1)系谱分析通过家系调查，分析遗传性疾病对未来妊娠的影响。

　　(2)核型分析同时检测夫妇双方外周血淋巴细胞染色体，观察有否数目和结构畸变，以及畸变类型，推断其复发概率。

　　(3)分子遗传学诊断：目前少数单基因遗传病可通过分子遗传学检查作出诊断。

　　2.内生殖器畸形诊断

　　(1)子宫输卵管造影(HSG)：HSG是诊断子宫畸形敏感而特异的方法，根据子宫腔形态有否异常或充盈缺损，可判断有否子宫畸形。另外，如造影显示宫颈内口直径大于6mm，则可诊断宫颈功能不全。但与外界无交通的残角子宫，HSG则不能作出诊断。所有ERSA妇女及有不良妊娠史者均应作HSG检查，以排除子宫畸形。操作时适当牵拉宫颈，以免子宫形成一定角度，影响宫底影像。造影剂以含碘的水剂为佳，因油剂易发生腹腔肉芽肿，另外油剂一旦进入血管可发生肺栓塞。缓慢注入造影剂，同时在荧光屏下观察子宫腔轮廊。术前1小时可服用抗前列腺素制剂，例如异丁苯丙酸800mg，以减轻副反应。术前1天开始连用3天抗生素，如强力霉素100mg，每日2次，预防阴道内细菌上行感染。

　　(2)超声在诊断宫腔异常方面不如HSG，但在诊断子宫外部形态异常中意义较大。纵隔子宫和双角子宫的HSG表现相似，有时无法鉴别，此时辅以超声检查，根据子宫外部形态就可作出明确诊断。超声波检查可明确子宫肌瘤的数目、大小及部位。

　　(3)磁共振成像：虽然费用高，但在判断内生殖器畸形方面作用很大。

　　(4)腹腔镜和官腔镜：两者可直接观察子宫外部形态和宫腔内状况、能明确诊断子宫畸形及其类型。宫腔镜还可确诊宫腔粘连，并能进行一定程度的治疗，如分离宫腔粘连，子宫纵隔切除等。腹腔镜还可诊断盆腔病变，如盆腔粘连、子宫内膜异位症，同时也可进行治疗。

　　3.内分泌诊断

　　(1)基础体温测定(BBT)：BBT能反应卵巢的功能状态，可用于筛查黄体功能不全。黄体功能不全者BBT表现为：①高温相<11天;②高温相体温上升幅度<0.3℃;③高温相体温波动>0.1℃;④高温相上升和(或)下降>3天。

　　(2)子宫内膜活检：个体间月经周期长短变异较大，主要是卵泡期长短不同的结果，而黄体期时限及内膜变化基本一致。人们总结了正常黄体期子宫内膜的变化，并以此光标准判断子宫内膜异常反应。

　　黄体末期作子宫内膜活检，如内膜成熟度落后，上述正常反应≥3天，即可诊断黄体功能不全。诊刮日期尽可能靠近下次月经期，以便真正反映内膜对黄体分泌的全部孕酮的反应。流产后的头2次月经周期中好不作内膜诊刮，因22%-45%的流产妇女此间子宫内膜反应异常，易造成误诊。内膜活检除作常规的组织学检测外，好同时作雌孕激素受体测定。子宫内膜雌孕激素受体含量低，即使黄体功能正常，孕激素充足，内膜成熟度仍落后正常水平，是为假性黄体功能不全。

　　(3)血清孕酮测定：月经周期中外周血中的孕酮主要来自排卵后所形成的月经黄体，其含量随着黄体的发育而逐渐增加，至黄体发育成熟，即黄体中期，血中孕酮含量达高峰，然后不断下降，月经前期达低水平。整个黄体期中外周血的孕酮含量变化呈抛物线状。黄体功能不全时，孕激素分泌量下降，因而测定外周血孕酮水平可反映黄体的功能状态。血清孕酮水平>9.6nmol/L(3ng/ml)表明卵巢已有排卵，黄体中期孕酮水平>48nmol/L(15ng/ml)表明黄体功能正常，<48nmol/L为黄体功能不全。

　　(4)血清泌乳素(PRL)测定：PRL由垂体前叶分泌，主要功能为产后促进乳汁分泌。同时PRL对维持正常的黄体功能亦有重要作用，过低或过高均可导致黄体功能不全。临床常见的是PRL分泌过多的高泌乳素血症。血清中PRL正常值为0.18-0.9nmol/L(4-20ng/ml)，>0.9nmol/L为升高。血清PRL轻度升高与ERSA关系密切，因PRL过高则严重干扰性腺辅功能，导致无排卵和不孕，超出了ERSA的范畴。血清PRL检测要特别注意采血时间和方法。虽然PRL分泌量在月经周期中无明显变化，但存在着显著的昼夜波动，夜晚分泌高，上午分泌低。因而应统一在早8-9时采血，好每隔15分钟连续抽血3次，混均后测PRL含量。

　　(5)甲状腺功能测定：首先测TSH，如异常再测T3，T4。如内分泌及临床检查甲状腺功能正常，则行抗甲状腺抗体测定。

　　4.免疫学诊断

　　(1)免疫学诊断的适应证：具有下列特征的ERSA病人应作有关的免疫学检查：①原因不明性ERSA;②有多次自然流产史，或至少有一次晚期自然流产史;③年龄<35岁;④流产的胚胎核型正常。

　　其中，原因不明性ERSA与免疫学因素关系为密切。另外，同一患者具备上述特征越多，由兔疫因素引起流产的可能性就越大。

　　(2)诊断方法：

　　1)测定夫妇双方HLA-A、B、C、D/DR位点抗原，了解夫妇双方的HLA抗原的相容性。

　　2)女方对男方的单相混合淋巴细胞培养，并和无关第三者的抗原作比较。如女方对丈夫表现为微弱或缺少混合淋巴细胞反应，提示妻子血中无抗父系抗体，与丈夫有相同的HLA。

　　3)母体抗父系淋巴细胞毒抗体测定：将夫妇双方淋巴细胞加补体共同孵育，然后计数死亡细胞的百分数，如死亡细胞在90%以上，为正常妊娠，低于20%则多发生ERSA。

　　4)抗精子抗体检测：如抗精子抗体阳性，提示生育力低。抗精子抗体滴度高和宫颈粘液中有抗精子抗体对生育影响大。

　　5)APA测定：可采用酶联免疫吸附法等直接测定女方血清中APA及其滴度。也可测定凝血机制，因APA可结合到凝血酶原-凝血酶复合物的磷脂部分而延长磷脂依赖性凝血试验。常用方法为白陶土部分凝血酶试验及活化部分凝血酶时间，阳性表示有APA存在，但目前对此检查尚无统一标准。

　　6)血型及抗血型抗体测定。

　　7)抗核抗体及抗甲状腺抗体测定。

　　8)免疫复合物及补体C3测定。

　　9)自然杀伤细胞活性测定，孕前自然杀伤细胞活性高预示下次妊娠流产的可能性大。有关ERSA的免疫学研究尚处于探索、发展阶段，许多问题还未阐明。目前虽然有一些检测方法可以提示免疫因素与ERSA有关，但无一种方法可作出确定的诊断。所以 在应用和分析ERSA的免疫学诊断方法和结果时，应结合其他方面资料综合分析。

　　5.感染的诊断 伴有异常妊娠史，如胎膜早破、早产等，或找不到其他引起ERSA原因时，应行宫颈分泌物支原体、衣原体、β-溶血性链球菌等培养。一般情况下，TORCH检测(弓形体，风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒免疫检测法)及其他病原微生物抗体测定意义不大，除非病史提示有慢性感染者。